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全民健康保險藥品價量協議原則

壹、目的

一、為維持健保給付藥品之成本效益，並降低高價藥物給付後或擴增給付範圍後，可能對健保所衍生之財務風險。

二、促使廠商能對所銷售藥品之市場規模有較準確預估，以利健保藥費之管控。

貳、執行方式

一、列入價量協議之條件：

（一）新藥案件：廠商提供之財務預估資料，預估於給付後之5年間，有任一年之藥費支出高於新臺幣2億元者。

（二）擴增給付範圍案件：廠商提供之財務預估資料，預估於擴增給付範圍後之5年間，有任一年擴增部分之藥費支出高於新臺幣1億元者。

（三）未達上述二項條件之藥品，於納入給付或擴增給付範圍後之5年間，有任一年之實際藥費支出較原預估高出50%以上，且總金額高於新臺幣1億元（新藥案件）或新臺幣5仟萬元（擴增給付範圍案件）者。

二、價量協議期限：

（一）原則上為4年，必要時得縮短或延長。

（二）以藥價或擴增給付範圍生效日為價量協議起日，每12個月為一個觀察年。

三、中止價量協議之條件：符合下列其中一項條件

（一）協議期限屆滿。

（二）取消健保給付。

（三）協議期限內已另收載2種(含)以上同成分不同廠牌藥品。

四、價量協議方案形式：下列方案得視個案情況擇一或多項併行處理。

（一）檢討價格方案﹕擴增給付範圍案件，下列二項可併行處理

1.以十國藥價檢討

(1)調整原則

Ⅰ.健保支付價大於等於十國藥價中位價時，調整至十國藥價中位價。

Ⅱ.健保支付價介於十國藥價中位價與十國藥價最低價時，調整至十國藥價最低價。

Ⅲ.健保支付價小於十國最低價，維持健保支付價。

(2)調整時以保險人當季公告之匯率為換算基礎。

2.以擴增額度檢討

調整比例公式如下﹕

給付範圍擴增部分所預估增加之費用（P）與原給付範圍之費用（B）加上擴增範圍之比值乘上R值[P÷(P+B)×R]。

（二）還款方案：下列方式擇一執行

1.設定各觀察年費用限量額度，倘健保特約醫事服務機構申報之醫令金額超過限量額度，則廠商償還一定比例金額予保險人。

2.廠商於各觀察年償還健保特約醫事服務機構申報醫令金額之一定比例金額予保險人，償還比例不設上限。

（三）降價方案：下列方式擇一執行

1.設定各觀察年費用限量額度，倘健保特約醫事服務機構申報之醫令金額超過限量額度，則調降健保支付價。

2.於各觀察年調降一定比例之健保支付價，調降比例不設上限。

（四）協議分擔方案：

同成分不同廠牌或同藥理分類藥品設定共同分攤之還款方案或降價方案。採還款方案時，依各藥品費用申報之比例分攤各廠商償還之金額；採降價方案時，則各藥品之價格調整比例一致。

五、限量額度之換算方式：

依廠商提供之財務預估資料(適用人數*預估年使用量) ，以核定之健保支付價換算，作為限量額度設定基準。

六、啟動價量協議之方式：

（一）符合本原則貳之一之(一)新藥案件及（二）擴增給付範圍案件，自動列入價量協議之藥品，由保險人於全民健康保險藥事小組會議紀錄核定後通知廠商進行協議。

（二）符合本原則貳之一之（三）之案件，即廠商於提出申請案時，預估藥費未達列入價量協議之藥品，於納入給付或擴增給付範圍後之5年間，任一年（1月1日至12月31日）之實際藥費已達列入價量協議之條件時，保險人將於次一年之3月31日前通知廠商進行價量協議。

(三)倘廠商未於保險人通知進行價量協議之該年5月31日完成價量協議，則自該年10月1日起，健保支付價以原藥價之90%重新核定生效；若於次一年5月底仍無法完成價量協議，則再調降藥價10%，並依此原則逐年調降藥價10%，直至完成價量協議或已連續5年調降藥價。

參、本原則未規定者，依全民健康保險相關法規之規定辦理。